Se trata de escolar masculino de
6 años de edad quien ingresa por presentar evacuaciones consecutivas (gasto
fecal elevado) concomitantemente con vómitos y náuseas.
Al examen físico se aprecia (hallazgos
positivos): febril (38,9°C), discreto tinte ictérico en piel y mucosas, lengua saburral. En el cuadrante
superior derecho se palpa masa de gran tamaño. Al segundo día de
hospitalización presenta crisis convulsivas, Brudsinsky y Kerning positivo.
Al tercer día fallece luego de
presentar hipertermia cuantificada de 40°C.
Jóvenes: Oído al tambor:
El ejercicio en esta clase es
plantearse con la poca información que les suministro todo el cuadro clínico
del paciente y usando las herramientas adquiridas a lo largo de estos años de
aprendizaje, elaborar una historia completa.
Con la poca información
suministrada podrían plantearse los siguientes diagnósticos:
· 1. ¿Forma cerebral del paludismo?
· 2. ¿Anemia grave por neoplasia maligna?
· 3. ¿Obstrucción del colédoco por áscaris?
Y en función de ellos se practican los siguientes estudios:
Examen de Heces.
Estudio del LCR
Proteínas totales y fraccionadas
Gota gruesa:
Hematología Completa
Reactantes de Fase Aguda
Estudios por imágenes: (radiografía y US Abdomino-pélvico),
entre otros
Finaliza el ejercicio con la descripción breve de la causa
de muerte.
Sorpréndanme por aquí con sus agudos planteamientos y
posibles escenarios.
Buenos dias profesora, le quisiera preguntar 3 cosas para dar una información completa a mis compañeros. 1) Este caso sera llevado el dia 26/10? 2) Será en grupo de cuantas personas? 3) Los grupos los elegimos nosotros y de cuantas personas?
ResponderBorrarRespuestas:
ResponderBorrar1. No
2. No he decidido
3. Los escojo yo
Nota: Este ejercicio es para TODOS ... desarrollenlo y aclaramos dudas
Mañana 5pm 11 veces Regina
Sábado 10:00am Toma de batas blancas
Buenas tarde profesora, presento la misma duda que mi compañera pero con respecto al grupo de mañana, martes 25. Va este caso para la clase?
ResponderBorrarBuen día! nos dará los resultados de los examenes antes o el día de la clase?
ResponderBorrarVer esos signos me lleva a pensar en una inflamación meníngea.. Sin embargo, todo es posible, pero sin duda hay afección del SN
ResponderBorrarVer esos signos me lleva a pensar en una inflamación meníngea.. Sin embargo, todo es posible, pero sin duda hay afección del SN
ResponderBorrarREUNIÓN ANATOMOCLÍNICA PARTE I. MEDICINA A-4. GRUPO 2.
ResponderBorrarFICHA PATRONÍMICA
Apellidos: Lozada Rodríguez.
Nombres: Antonio.
Sexo: Masculino
Edad: 6 años.
Fecha y lugar de nacimiento: 25 de septiembre de 2010-Moron. Estado Carabobo.
Procedencia por Estado: Carabobo.
Nacionalidad: venezolana.
Religión: católica.
Dirección Actual Completa: Calle 13. Madre no refiere número de casa.
Grado de Escolaridad: Escolar.
Avisar en Caso de Emergencia a: Marina Rodríguez.
Parentesco: Madre.
Dirección y teléfono: Calle 13, no refiere número de casa y ni de teléfono.
Servicio: Pediatría.
Cama: 12. Habitación: 6.
Fecha de ingreso: lunes 31 de octubre de 2016.
Hora: 4:00 PM.
MOTIVO DE CONSULTA
Cólico abdominal, fiebre, evacuaciones liquidas y vomito.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de seis años de edad, natural y procedente de Morón, sin antecedentes patológicos de importancia, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el día 25-10-2016, cuando comienza a presentar cólico abdominal de aparición brusca en hipocondrio derecho, de moderada intensidad, con un puntaje de 6/10 según la Escala Análogo Visual del Dolor, el cual irradia a dorso. Concomitantemente fiebre continúa cuantificada en 38,9°C tomada en región axilar, la cual cede parcialmente ante el uso de antipiréticos, sintomatología que persiste sin criterios de evolución clínica hasta el día 27-10-2016, a cuyo cuadro se asocian evacuaciones liquidas en abundante cantidad en número de 5 veces al día que superan los 200 mg, color blanquecino, sin presencia de moco ni sangre, motivo por el cual acude a facultativo donde se le indican probioticos no precisados, el cual no consigue acalmia.
El día de hoy, 31-10-2016, madre del paciente refiere una exacerbación del cuadro clínico inicial, con un aumento del dolor antes descrito hasta una intensidad de 8/10 según la Escala Análogo Visual del Dolor, nauseas que preceden a emesis de contenido alimentario y un ligero tinte ictérico de piel y mucosas, motivo por el cual acude a este centro donde se evalúa y se ingresa.
REUNIÓN ANATOMOCLÍNICA PARTE II. MEDICINA A-4. GRUPO 2.
ResponderBorrarANTECEDENTES PERSONALES
Escabiosis hace aproximadamente un año.
Síndrome dispéptico a repetición en los últimos 3 meses.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre y Padre vivos aparentemente sanos.
Cuatro hermanos, tres varones y una hembra, aparentemente sanos.
Abuela materna diagnosticada con Diabetes Mellitus.
EXAMEN FUNCIONAL
Lo positivo al examen funcional se encontró:
Madre refiere alimentación dos veces por día y contenido alimentario predominantemente en carbohidratos y pocas proteínas.
Madre refiere esquema de inmunizaciones incompleto. Ninguna vacuna a partir de los tres años.
Graffar con un puntaje de 17 puntos (pobreza extrema).
Madre refiere presencia de dolor abdominal, vómitos precedidos por náuseas y diarrea con enfermedad actual.
Peso y talla por debajo del percentil esperado.
Tinte ictérico con enfermedad actual.
Madre refiere caída del cabello.
Tos y expectoraciones mucosas desde hace un mes.
Madre refiere sincope hace dos meses.
REUNIÓN ANATOMOCLÍNICA PARTE III. MEDICINA A-4. GRUPO 2.
ResponderBorrarEXAMEN FÍSICO
Lo positivo al examen físico se encontró:
Signos Vitales: PA=85/50 mmHg, FC=132 lpm , FR= 36rpm, Peso=10kg (por debajo del P10), Talla= 110cm (por debajo del P10)
Estado General: paciente en malas condiciones generales, deshidratado, febril, con signos clínicos de desnutrición, no tolera vía oral ni aire ambiente, micciones ausentes, 3 a 5 evacuaciones diarias de consistencia acuosa, en abundante cantidad, con acolia.
Piel: morena, deshidratada, signo del pliegue positivo, patrón marmoleado. Turgor y elasticidad disminuidos.
Cabeza: normocéfalo, sin reblandecimientos, sin tumoraciones, sin puntos dolorosos. Cabello normoimplantado, poco resistente a la tracción.
Ojos: simétricos, escleras con ligero tinte ictérico, fotofobia, movimientos oculares conservados.
Oídos: pabellones auriculares simétricos, normoimplantados. Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones. Membranas timpánicas indemnes.
Nariz: simétrica, tabique nasal central, fosas nasales impermeables y sin secreciones. Mucosas secas.
Boca: apertura bucal conservada, comisura labial simétrica, mucosa oral pálida y seca. Lengua móvil, saburral.
Cuello: simétrico, movilidad activa y pasiva ausentes. Presencia de rigidez de nuca. Tráquea central, tiroides no visible ni palpable.
Ganglios linfáticos: no palpables en sitios habituales de exploración.
Tórax: simétrico, hipoelástico, hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes con patrón irregular. Presencia de sibiliantes, estertores de fina burbuja y signos de consolidación pulmonar de distribución periférica no segmentaria. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.
Abdomen: distendido, en tabla, no doloroso a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho y epigastrio. Signo de Murphy y de Gueneau de Mussy positivos, hepatomegalia. Se palpa masa de bordes irregulares, móvil y de consistencia dura en hipocondrio derecho. Ruidos hidroaéreos ausentes.
Recto y Ano: ano permeable.
Neurológico: disminución del estado de conciencia, irritabilidad, signo de Kernig positivo, signo de Brudzinski positivo, presencia de opistótonos.
REUNIÓN ANATOMOCLÍNICA PARTE IV. MEDICINA A-4. GRUPO 2.
ResponderBorrarEXAMENES PARACLÍNICOS
Primer día de ingreso:
Hematología
Hb 12.3 g/dl
Plaquetas 250.000 x 103
Leucocitos: 11.500 PMN: 88.9%
Química sanguínea
Cretinina 0.9 mg/dl
Glicemia 128
Ác. Úrico: 7 mg/dl
Electrolitos
Na 120 meq/l
K 3.2 meq/l
Cl 120 mg/dl
P 4.5 meq/l
Ca 9.3
Gasometría arterial
PO2 75
PCO2 39
pH 7.36
Bicarbonato 24
Función hepática
TGO 150 u/i
TGP 115u/i
Colesterol total 351
Bilirrubina TOTAL 2.3 mg/dl
Bilirrubina directa 1 mg/dl
Bilirrubina indirecta 1.3 mg/dl
Fosfatasa alcalina 640 u/l
Amilasa 240 u/l
Albúmina 5.9 g/dl
Reactantes de fase aguda
PCR 2.1 mg/dl
Rayos X de torax:
Se evidencia infiltrado intersticial difuso, abigarrado bilateral, con neumonitis y sobredistensión pulmonar.
Punción lumbar y cultivo:
Líquido cefalorraquídeo con presión alta de 150 cmH2O, aspecto turbio, leucocitos en número de 11.300 células por mm3 y PMN 88.8%
Al cultivo se demostró la presencia de Bacteroides fragilis
REUNIÓN ANATOMOCLÍNICA PARTE V. MEDICINA A-4. GRUPO 2.
ResponderBorrarSegundo día de ingreso:
Hematología
Hb 11.8 g/dl
Plaquetas 238.000 x 103
Leucocitos: 13.000 PMN: 88.9%
Química sanguínea
Cretinina 1.2 mg/dl
Glicemia 140
Ác. Úrico: 7 mg/dl
Electrolitos
Na 114 meq/l
K 2.5 meq/l
Cl 120 mg/dl
P 5.3 meq/l
Ca 9.8
Gasometría arterial
PO2 69
PCO2 37
pH 7.25
Bicarbonato 19
Función hepática
TGO 178 u/i
TGP 147u/i
Colesterol total 359
Bilirrubina TOTAL 4.8 mg/dl
Bilirrubina directa 1.8 mg/dl
Bilirrubina indirecta 3 mg/dl
Fosfatasa alcalina 710 u/l
Amilasa 268 u/l
Albúmina 4.1 g/dl
Reactantes de fase aguda
PCR 2.6 mg/dl
Cultivo coproparasitologico:
Presencia abundante de huevos de Ascaris lumbricoides.
Ecografía abdominal:
Se observan estructuras tubulares, que no producen sombra, enrolladas y algunas estiradas con apariencia de "espagueti", debido a los agregados plaquetarios. El ultrasonido abdominal realizado al ingreso evidenció imagenes longitudinales y móviles en el interior se la vesícula y en coledoco, con evidencia de marcada dilatación del mismo. (Diámetro 20mm).
Ultrasonido de tórax:
Se visualizó directamente el parasito, como una imagen con dos líneas externas hipercongénicas, dos líneas hipocongénicas internas con un centro ecogénico, lo que nos permitió, en conjunto con la ecografía abdominal y el cultivo coproparasitologco hacer el diagnóstico diferencial con otras parasitosis como la Fasciola, las cuales se verían ecogénicos y de pocos milímetros de longitud.
REUNIÓN ANATOMOCLÍNICA PARTE VI. MEDICINA A-4. GRUPO 2.
ResponderBorrarTercer día de ingreso
Hematología
Hb 11.2 g/dl
Plaquetas 221.000 x 103
Leucocitos: 15.100 PMN: 88.9%
Química sanguínea
Cretinina 1.5 mg/dl
Glicemia 130
Ác. Úrico: 7 mg/dl
Electrolitos
Na 110 meq/l
K 1.9 meq/l
Cl 120 mg/dl
P 6 meq/l
Ca 10.1
Gasometría arterial
PO2 65
PCO2 32
pH 7.12
Bicarbonato 15
Función hepática
TGO 190 u/i
TGP 170u/i
Colesterol total 364
Bilirrubina TOTAL 8.3 mg/dl
Bilirrubina directa 2.89 mg/dl
Bilirrubina indirecta 6.3 mg/dl
Fosfatasa alcalina 750 u/l
Amilasa 300 u/l
Albúmina 3 g/dl
Reactantes de fase aguda
PCR 3 mg/dl
REUNIÓN ANATOMOCLÍNICA PARTE VII. MEDICINA A-4. GRUPO 2.
ResponderBorrarDIAGNÓSTICOS CLÍNICOS:
Colecistitis aguda por Ascaris lumbricoides perforada.
Sepsis punto de partida abdominal.
Meningitis.
HALLAZGOS A LA AUTOPSIA
Con el caso en cuestión nos planteamos una ascaridiasis, la cual, en vista de que no fue tratada, se complica, constituyéndose un cuadro clínico de colecistitis aguda por Ascaris lumbricoide perforada, lo que justifica muchos de los hallazgos de laboratorio encontrados, como son la hematología y las pruebas de funcionamiento hepático. No obstante, dada a las malas condiciones del paciente previas a su ingreso y pese a los esfuerzos realizados una vez admitido, tal perforación supurada y el mal estado general del niño descrito al examen físico, previo a su ingreso, conllevo a una colonización del peritoneo por parte de microorganismos oportunistas, desarrollándose una peritonitis y posteriormente una sepsis punto de partida abdominal, que por mecanismos de translocación bacteriana, una bacteria del tracto digestivo, como es el Bacteroides fragilis logró afectar el sistema nervioso, causando Meningitis, estando estos dos últimos eventos en adecuación con muchos hallazgos encontrados al examen físico y corroborados con paraclínicos como química sanguínea, cultivos, proteína C reactiva y estudios de imagen.
En tal orden de ideas, y acogiendo dichas premisas, al morir el paciente y realizarle la autopsia respectiva, se pudo determianar:
Cadáver enflaquecido. Áreas de coloración amarillenta en pial y mucosas, especialmente en lengua, escleras y palma de las manos.
Cavidad torácica: bronquios con exudado mucopurulento, parénquima pulmonar pálido, relacionado con el Síndrome de Loeffller por el paso del parasito en las vías respiratorias.
Cavidad Abdominal: Intestino delgado en cuyo contenido se puede apreciar parásitos de tipo Ascaris lumbricoide, y regular cantidad de anquilostomas. Intestino grueso con abundantes tricocéfalos; no hay ulceras de tipo amibiano.
Hígado: 780 gm, liso, pálido; infiltración grasosa de III grado; los conductos biliares intrahepáticos presentan en su interior Ascaris lumbricoides, los que pueden obtenerse hasta 2cm por debajo de la capsula de Glisson en los cortes; los conductos aparecen dilatados por contenido bilipurulento y pared engrosada.
Vesícula biliar: Dilatada con depósito de exudado fibrino-purulento en su cara externa; tiene adherencias fibrinosas con el epiplón y colon transverso, formando con ellos un gran plastrón. Dentro del colédoco existen tres áscaris, uno de ellos doblado. La vesícula biliar contiene líquido bilipurulento.
Bazo: 100 gm, tinte mecánico.
Cerebro: Edema cerebral y hallazgos de meningitis.
REFERENCIAS:
Referencias bibliográficas:
Argente Álvarez. Semiología Medica.
Cossio et al. Semiología Medica fisiopatológica.
Facultad de Ciencias de la Salud: Compendio de parasitología.
Harrison: Principios de Medicina Interna.
Nelson: Tratado de Pediatría.
Referencias electrónicas:
Ascaris lumbricoides: complicaciones graves en niños hospitalizados en el Centro Hospitalario Pereira
Bacteroides fragilis Meningitis: http://jcm.asm.org/content/21/2/282.full.pdf
Rossell: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492014000300002
Obstrucción intestinal por Ascaris lumbricoide: http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S2219-80322010000100009&script=sci_arttext
CASO ANATOMOPATOLOGICO. MEDICINA A4 (LUNES 31-10-16). GRUPO 1
ResponderBorrarFICHA PATRONIMICA:
Nombre: Jesús Rodríguez flores
Sexo: Masculino
Edad: 6 años
Fecha de nacimiento: 18 de febrero del 2010
Lugar de nacimiento: Naguanagua- Estado Carabobo
Procedencia: Carabobo
Nacionalidad: venezolana
Dirección: Vivienda Rural de barbula, 5ta avenida. Municipio Naguanagua, estado Carabobo.
Avisar en caso de emergencia a: Alexandra Flores
Parentesco: Madre
MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre, fatiga, mialgias y vomito.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Escolar masculino de 6 años de edad, natural del Estado Carabobo-municipio Naguanagua; quien en el mes de agosto viajo a zona rural del estado bolívar. Cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el día 27/10/2016, cuando presenta fiebre cuantificada de 38,9°C, intermitente y precedida de escalofríos. Presenta como concomitantes astenia, mialgias, anuria, somnolencia, delirios, vómitos de contenido alimentario precedido de nauseas, además refiere aumento del gasto fecal con evacuaciones consecutivas. Por tal motivo se ingresa a este centro hospitalario.
EXAMEN FISICO
Signos vitales:
FC:110 Lpm
FR: 24 Rpm
TA: 90/60 mmHg
Pulso: 100 Ppm
Peso: 12 kg
Talla:110 cm
Percentil: <10
Cabeza: normocéfalo, sin tumefacciones, ni reblandecimientos a la palpación. Ojos simétricos y hundidos con presencia de petequias en la conjuntiva ocular, pupilas mioticas al realizar fondo de ojo se observan hemorragias retinianas alrededor de la macula densa de centro pálido con bordes en llamas. Oídos; pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable, membranas timpánicas indemnes de color blanco nacarado. Nariz simétrica con tabique central, sin hipertrofia de cornetes. Boca; comisuras labiales simétricas, lengua saburral.
Piel: palidez cutáneo mucosa con tinte ictérico, con presencia de diversas lesiones de distribución irregular como petequias, equimosis y xerostomía. A la palpación piel hipoelástica, áspera y con signo del pliegue positivo (+). Llenado capilar de 3 seg.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, hipoexpansible. Ruidos cardiacos presentes, con ritmo de galope del 3er ruido, y sin soplos. Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares con agregados de estertores crepitantes.
Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaereos presentes con frecuencia de 5 por minutos. Se evidencia hepatoesplenomegalia.
Extremidades: simétricas, eutróficas, sin presencia de edemas, ni varices
Neurológico: desorientado, presenta convulsiones tónico clónicas generalizadas, con hiperreflexia de los reflejos osteotendinosos, reflejos cutáneos y abdominales abolidos, al segundo día de hospitalización presenta estatus epiléptico que conduce a coma. Presenta rigidez y signo de kerning y brudzinski postivos (+)
CASO ANATOMOPATOLOGICO PARTE 2. MEDICINA A4 (LUNES 31-10-16). GRUPO 1
ResponderBorrarEXAMENES PARACLINICOS :
Hematología Completa:
Leucocitos: 13000 /mm3
Eritrocitos: 2.70 x 10^6/mm3
Hemoglobina: 6 g/dl
Hematocrito: 13.0 %
VCM: 80 fL
HCM: 20 fL
CHCM: 46.15
Plaquetas: 80.000 /mm3
Fórmula Leucocitaria:
Neutrófilos: 27%
Eosinofilos: 39%
Linfocitos: 12%
Monocitos: 0.0 %
Cayados: 0.0 %
Química Clínica:
Glicemia Basal: 30 mg/dl
Úrea: 72 mg/dl
Creatinina Sérica: 4.5 mg/dl
Colesterol Total: 160mg/dl
Trigliceridos: 90 mg/dl
HDL Colesterol: 55mg/dl
LDL Colesterol: 70mg/dl
TGO: 78 U/l
TGP: 88 U/l
Bilirrubina: 4.5 a expensas de bilirrubina indirecta
Fosfatasa Alcalina: 200 UI/l
EXTENDIDO Y GOTA GRUESA: Teñido con Giemsa en donde se observan trofozoitos y gametocitos de plasmodium falciparum
Uroanálisis:
Características Físicas:
Color: Amarillo oscuro Cantidad: 20cc Olor: Característico
Aspecto: Lig. Turbio Densidad:1025 PH: Ácido
Examen Físico:
Proteínas: Negativo Nitritos: Negativo Sales Biliares: Negativo
Hemoglobina: Negativo Urobiblina: Negativo Ptos. Biliares: Negativo
Glucosa: Negativo Bilirrubina: Negativo Cpos. Cetónicos: Negativo
Estudio del Sedimento:
Células: Escasas Leucocitos: 0-2 xc
Hematíes: 5 xc Bacterias: Escasa
Mucina: Escasa
Coprología:
Características Físicoquímicas:
Aspecto: Heterógeno Consistencia: Acuosa
Olor: Fecal Color: Marrón
Reacción: Alcalina Moco: Ausente
Sangre Macr: Ausente Resid. Alim.: Escasos
Examen por Microscopia:
No se observaron formas parasitarias en la muestra examinada.
LCR:
Aspecto: claro, cristal de roca
Células: 2 cel/mm3
Proteínas: 35mg/dL
Glucosa: 65mg/dL
Cloruro:120mmol/L
Lactato: 1.7 mmol/L
Sin presencia de hematíes.
Estudios por imagen:
- Tomografía computarizada (TC): evidencia de edema cerebral, áreas hipodensas focales en parénquima cerebral y/o cerebeloso, hemorragia petequial.
- Resonancia magnética (RM): se describen pequeños infartos hemorrágicos; también alteraciones de señal en la sustancia blanca.
DIAGNOSTICO: Paludismo cerebral
Se discute y determina el diagnóstico de Malaria cerebral por P. Falciparum debido al antecedente epidemiológico del paciente de un viaje reciente a zona rural del Estado Bolívar, la cual forma parte del área endémica para la malaria en Venezuela. La clínica presentada de fiebre intermitente precedida de escalofríos, vómitos, somnolencia repentina, pupilas mioticas, hiperreflexia, la presencia de convulsiones y el estado de coma. Siendo confirmado con gota gruesa en el que se evidencia P. falciparum a que se cumpliéndose así con los siguientes criterios positivos de paludismo cerebral:
1. Exposición en área con transmisión activa de P. falciparum: Zona Rural del Estado bolívar
2. Sintomatología general de Malaria: Fiebre intermitente precedida con escalofríos, mialgias, somnolencia, pupilas mioticas y vómitos.
3. Alteraciones Neurológicas como hiperreflexia y convulsiones que preceden un estado de Coma.
4. Gota gruesa: Con presencia de trofozoitos de P. falciparum.
CASO ANATOMOPATOLOGICO PARTE 3. MEDICINA A4 (LUNES 31-10-16). GRUPO 1
ResponderBorrarNota: al 3er día fallece luego de presentar hipertermia cuantificada en 40°C
CAUSA DE MUERTE: Falla mutiorganica por anoxia de los tejidos debido a anemia hemolitica, acidosis metabólica por aumento de la concentración de ácido láctico, hipertermia, colapso vascular y alteraciones hematológicas.
HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS EN AUTOPSIA:
Cerebro: muestran macroscópicamente, edema cerebral moderado, hemorragia petequial difusa en la sustancia blanca y coloración gris pizarra en la corteza cerebral debido al pigmento malárico; microscópicamente, engrosamiento de los capilares y vénulas cerebrales con glóbulos rojos parasitados y glóbulos rojos no parasitados, el endotelio no demuestra daño microscópico, pero la tinción inmunohistoquímica sugiere activación endotelial y daño de la barrera hematoencefálica. Se observa al microscopio en el granuloma malárico de Dürck formado por reacciones gliales y respuesta inmunológica celular en las zonas de necrosis vascular del sistema nervioso central.
Bazo: Congestivo y se observa que la mayoría de los eritrocitos están parasitados con un gránulo negro central.
Hígado: Se muestra:
A) una distorsión de las trabéculas hepáticas con ensanchamiento moderado de las sinusoides, así como una ligera hiperplasia de las células de Kupffer. En algunas zonas del parénquima se puede observar granulomas con ligera infiltración mononuclear “nódulos maláricos”.
B) hepatocito con su citoplasma ocupado por múltiples merozoitos, también se observan libres en los sinusoides que presentan infiltrado linfocitario. C) Depósito de un material de color marrón oscuro que se aprecia preferentemente en las células de Kupffer “pigmento malárico”. Mostró cambios compatibles con hepatitis crónica activa.
Miocardio: Se evidencian capilares con hematíes parasitados.
Vascular: Secuestro extenso de eritrocitos parasitados en la microcirculacion, con imágenes de "empaquetamiento" de los mismos vasos, adhesión al endotelio, hematies fantasmas, presencia de otras células (monocitos, macrofagos) que pueden contener pigmentos.
CASO ANATOMOCLÍNICO. MEDICINA A-4 GRUPO 3 PARTE I
ResponderBorrarEnfermedad actual:
Paciente escolar de 6 años de edad natural y procedente de Guanare sin antecedentes patológicos conocidos cuya madre refiere inicio de enfermedad actual hace una semana cuando comienza a presentar evacuaciones liquidas con moco y sangre en un numero de 4 veces al día, concomitantemente presento nauseas ,vómitos de contenido alimenticio con una frecuencia 3 veces al día , y fiebre intermitente cuantificada por la madre en 38.5 grados ,se le administro antipiréticos y antidiarreicos cediendo de esta forma los síntomas ,hasta el día de ayer cuando se exacerban los mismos síntomas con fiebre cuantifica a 40 grados y además en horas de la tarde aparece un dolor en el hipocondrio derecho tipo cólico de fuerte intensidad 8/10 en la escala de Eva ,sin irradiación que no alivia ni cede a analgésicos además también presenta hiperoxia , decaimiento ,palidez y leve tinte ictérico en piel y mucosas , por complicación de dicho cuadro clínico la madre decide traerlo a este centro donde se evalúa y se decide el ingreso del mismo .
Examen Físico
Signos vitales: Fc: 115 lpm
Fr: 23 rpm
Pulso: 115 ppm
TA: 95/70 mmHg
Temperatura: 39°C
Talla: 1,10 m.
Peso: 13kg
Piel: Paciente de piel morena, con signos de deshidratación y palidez, apreciándose signo de pliegue positivo, y un leve tinte ictérico. Llenado capilar mayor a 4 segundos.
Cabeza: Normocefalo, sin presencia de puntos dolorosos ni tumoraciones, cabello normoimplantado según patrón sexual de color negro y delgado.
Ojos: Cejas normoimplantadas y simétricas, párpados simétricos, pupilas isocóricas y normorreactivas. Palidez de conjuntivas y escleras ictéricas. Se evidencia poco lagrimeo debido a deshidratación moderada.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, simétricos sin lesiones aparentes. Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica integra y de coloración perlada sin lesiones aparentes.
Nariz: Tabique nasal central, mucosa nasal seca, fosas nasales simétricas sin secreciones.
Boca: Labios simétricos, lengua saburral central, móvil y normotrófica, encías normocoloreadas, paladar duro y blando integro y úvula central. Presencia de halitosis por dicha lengua saburral.
Farínge: Normocrómica, mucosa sin alteraciones ni supuraciones.
Cuello: Central y rígido, sin lesiones cutáneas, sin presencia de puntos dolorosos ni masas palpables, pulso carotideo presente.
Tórax: a la inspección normolíneo y simétrico sin evidencia de lesiones en piel, con aumento del trabajo respiratorio. A la palpación presenta elasticidad y expansibilidad disminuida, a la auscultación ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax con presencia de estertores bronquiales de tipo roncus.
Cardiovascular: Se evidencia latido del apéx en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular izquierda, a la auscultación se evidencian ruidos cardíacos rítmicos.
Abdomen: a la inspección abdomen batracoide, con ausencia de movimientos respiratorios, con presencia de máculas hipercrómicas, a la auscultación ruidos hidroaereos abolidos, a la palpación abdomen depresible y doloroso a la palpación superficial y profunda con presencia de hepatomegalia, palpándose borde hepático por debajo del reborde costal.
Extremidades: Miembros presentes, eutróficos, movilidad activa y pasiva no conservadas, dolorosas, hipertérmicas al tacto, pulsos presentes y simétricos, rítmicos con amplitud aumentada y consistencia de la pared normal. Signos de kerning y brudzinski positivos.
CASO ANATOMOCLÍNICO. MEDICINA A-4 GRUPO 3 PARTE II
ResponderBorrarExamen Físico
Neurológico:
- Fondo de ojo inalterado
- Pupilas isocóricas normorreactivas al estímulo luminoso
- Movimientos oculares normales
- Rasgos faciales simétricos
- Elevación del velo del paladar, con úvula central
- Lengua central móvil y simétrica
- Fuerza muscular: I/V en miembros superiores e inferiores
- Reflejos: corneal presente, reflejos osteotendinosos I/IV en miembros superiores en inferiores
- Presencia de signos meníngeos con Brudzinski y Kernig positivos
- Presenta convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
Paraclínicos:
Laboratorio:
• Hemoglobina: 7,3 g/dl
• Leucocitosis. (14.000/ul)
• Fosfatasa alcalina en suero aumentada
• VSG aumentada
• PCR positiva
• Hipoalbuminemia y prolongación del tiempo de protrombina.
• Coprocultivo: positivo para Entamoeba histolytica y huevos de Ascaris lumbricoides.
• Examen de LCR: Turbio, hipertenso, glucosa 0,29g/ml, cloruro 110 meq/l
Estudio por imágenes
Rx de abdomen: Hepatomegalia con joroba diafragmática derecha y derrame pleural.
Diagnóstico: Absceso hepático amebiano
Meningitis séptica.
Causa de muerte: Septicemia por perforación de absceso hepático amebiano
Hallazgos anatomopatológicos en autopsia:
• Hígado aumentado de tamaño con exudado fibrinopurulento.
• Bazo recubierto de exudado fibrinopurulento.
• Riñones tumefactos y turbios con un leve tinte amarillento.
• Intestino con exudado y ulceraciones a nivel de la mucosa.
• Necrosis a nivel de la submucosa intestinal.
• Focos necróticos en intestino con presencia de amebas.
Grupo 4
ResponderBorrarSe trata de escolar masculino de 6 años de edad natural y procedente de Guigue quien el día 15/01/2016 comienza a presentar más de seis deposiciones diarias de aspecto acuoso posterior a la ingesta de antihelmínticos (Albendazol), concomitantemente vómitos de contenido alimentario, dolor en hipocondrio derecho de intensidad 7 de 10 en la escala visual y fiebre cuantificada en 38.5°C tomada con termómetro de mercurio en región axilar por lo que es traído a este centro hospitalario el día 22/01/2016 donde se lo evalúa y se decide su ingreso, luego de 3 días de hospitalización presenta crisis convulsivas junto con signos de Brudsinky y Kernig positivos, Al cuarto día falleció luego de presentar fiebre cuantificada en 40,5°C.
En la exploración al tercer día de ingreso mostró
Paciente en malas condiciones generales, febril con micciones ausentes, evacuaciones líquidas seis veces al día,
Tª 39,4ºC. TA 90/40 mmHg. FC: 143 lpm. Fr 32 rpm. SatO2: 92%
Grupo 4 Piel: morena con tinte ictérico, turgor y elasticidad conservados.
BorrarCabeza: normocéfalo, sin reblandecimientos, tumoraciones ni puntos dolorosos. Cabello normoimplantado.
Ojos: Simétricos, escleras con tinte ictérico, movimientos oculares conservados, presencia de fotofobia
Oídos: pabellones auriculares simétricos, normoimplantados. Conductos auditivos externos permeables, sin secreciones. Membranas timpánicas indemnes.
Nariz: simétrica, tabique nasal central, fosas nasales impermeables y sin secreciones. Mucosas secas.
Boca: comisura labial simétrica, mucosa oral pálida con tinte ictérico y seca. Presencia de lengua saburral.
Cuello: simétrico, movilidad activa y pasiva ausente. Tráquea central, tiroides no visible ni palpable.
Ganglios linfáticos: no palpables en sitios habituales de exploración.
Tórax: simétrico, hipoelástico e hipoexpansible ruidos respiratorios presentes con presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares. Ruidos cardíacos rítmicos con presencia de soplo sistólico.
Abdomen: distendido, con aumento de volumen en cuadrante superior derecho, no doloroso a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho y epigastrio. Signo de Murphy positivo, hígado palpable a tres dedos por debajo del reborde costal se palpa además una masa blanda que hace cuerpo con él. Ruidos hidroaéreos ausentes.
Neurológico: Paciente en estado de obnubilación, reflejos abdominales abolidos signos de kernig y brudzinski positivos.
EXAMENES PARACLINICOS:
BorrarHematología Completa:
Leucocitos: 26000 /mm3
Eritrocitos: 3400000/mm3
Hemoglobina: 7.3 g/dl
Hematocrito: 27.0 %
Plaquetas: 80.000 /mm3
Fórmula Leucocitaria:
Neutrófilos: 58%
Eosinofilos: 27%
Linfocitos: 15%
Química Sanguínea:
Glicemia Basal: 54 mg/dl
Úrea: 49 mg/dl
Creatinina Sérica: 2.5 mg/dl
TGO: 312 U/L
TGP: 289 U/L
Bilirrubina: 12mg/dL a expensas de bilirrubina directa
Fosfatasa Alcalina: 718U/L
GGT: 691 U/L
PCR: 2,1mg/dL
Coprología: Se observan adultos de A. lumbricoides
LCR:
Aspecto: Turbio
leucocitos: 1140 cel/mm³
Proteínas: 114mg/dL
Glucosa: 34mg/dL
Ultrasonido Abdominal:
Vesícula biliar distendida, de paredes engrosadas, con imagen sircinada en su interior, movil, que impresiona estar en relación con parásito intestinal que recuerda a Ascaris Lumbricoides.
Diagnósticos:
Colangitis Aguda
Infestación por A. Lumbricoides.
Shock Séptico.
Hallazgos anatomopatológicos
Borrar1-.Cerebro La muestra obtenida de LCR es turbia y presenta un aspecto francamente prurulento. Es evidente en la pieza de necropsia un exudado en las leptomeninges sobre la superficie del encéfalo (. Los vasos meníngeos están ingurgitados y sobresalen de la superficie). Desde las áreas de mayor acumulación pueden seguirse los tractos de pus a lo largo de los vasos sanguíneos en la superficie del encéfalo.
2-. El hígado
Se encontró aumentado de tamaño (1,300 gr cuyo promedio normal es de 642 gr), con varias zonas de color blanco amarillentas reblandecidas. se encontraron conductos iliares intrahepáticos dilatados por contenido bilipurulento con áscaris en su interior. En hígado no se localizó focos de hepatocitos con esteatosis, congestión sinusoidal y algunos focos de necrosis centrolobulillar. En cortes se observaron abscesos en su interior con detritus celulares y células inflamatorias agudas y crónicas, rodeadas con cápsula fibrótica y tejido de granulación Los cortes histológicos de los parásitos en el interior de los abscesos correspondieron a gusanos adultos de A. lumbricoides.
3-. Vesícula biliar
La luz de la vesícula biliar se encontró dilatada con mucosa de aspecto pálido y edematoso y un depósito de exudado fibrino-purulento en su capa externa. El interior del colédoco estaba ocupado por 2 adultos de A. lumbricoides.
4-. Peritoneo
Al estudio histopatológico, las muestras del tejido peritoneal presentaban una extensa fibrosis asociada a un infiltrado polimorfonuclear eosinófilo abundante y neutrófilo en moderada cantidad, además de reacción granulomatosa crónica con células gigantes multinucleadas, sin necrosis de caseificación y con estructuras redondeadas que morfológicamente correspondían a huevos de un helminto, compatibles con Ascaris.
5-.Shock Septico
La causa de muerte fue una falla multisistemica, las alteraciones en estos órganos permiten realizar el diagnóstico:
Pulmones. Húmedos, pesados, pastosos, carentes de aire. Microscópicamente. Congestión vascular, edema intra-alveolar e intersticial.
Riñones: Se aprecia superficie granular, palidez cortical y pirámides cianóticas de color rojo oscuro. Microscópicamente: extensas lesiones tubulares (necrosis tubular aguda) producidas por isquemia.
Corazón. Cambios grasos. Necrosis por coagulación difusa
Piel. Vasculitis severa (eritema), pérdida de neuronas y miocitos.
Buenas noches, cordial saludo:
ResponderBorrarComienzo a revisar lo que tuvieron a bien enviarme:
GRUPO A4
N°2
Diagnósticos Clínicos:
Colecistitis Aguda por Áscaris lumbricoides perforada
Sepsis pto de partida abdominal
Meningitis
Al examen físico (entre otros elementos) muestra ictericia, dolor abdominal y hepatomegalia (compromiso hepático) + trastornos del sensorio.
Me parece muy bien el enfoque y desarrollo del caso, aunque existen algunos puntos por reforzar:
Acolia + la ictericia + hepatomegalia = disfunción hepática con alteración del flujo biliar.
En este caso la ictericia ocurre por hiperbilirrubinemia conjugada (enfermedad hepatobiliar), es decir el aumento de la bilirrubina ocurre a predominio de la bilirrubina directa
El algoritmo ante la sospecha de hiperbilirrubinemia conjugada incluye:
-Funcionalismo hepático: TGO, TGP, GGT, Fosfatasas Alcalinas (nos informan sobre el grado de inflamación hepática y de colestasis)
-Tiempo de protrombina (PTT), fibrinógeno, proteínas totales, albúmina, colesterol, glucosa y amonio (informan sobre la función de síntesis hepática).
El análisis realizado por el grupo en líneas generales está muy bien, trabajaron con el algoritmo e inclusive le practicaron el estudio por imágenes necesario (US abdominal); sin embargo deben revisar algunas acotaciones como los valores incrementados de bilirrubina a expensas de la indirecta (no conjugada) que sugiere hemólisis como el factor que predomina, y si bien la sepsis desencadena un cuadro de esa naturaleza, el enfoque que se le ha dado al caso es que el factor desencadenante es el compromiso hepatobiliar parasitario.
Algo adicional es la necesidad de no practicar tantos exámenes hipotéticos porque el niño está deshidratado, desnutrido y con compromiso del sensorio (no se debe “vampirizar” al pre-escolar).
Por ejemplo practicarle electrolitos séricos consecutivos no tiene sentido si estamos hablando de un niño desnutrido (pluricarencial).
Para finalizar, aprecio mucho el esfuerzo por describir los hallazgos a la autopsia.
Calificación: 18
Cordial Saludo.
ResponderBorrarGrupo A4
N°1
Me sorprende un poco "el alarde" tan pronunciado de información..
El escolar presentó toda la gama de estigmas y alteraciones propias del agente causante del fallecimiento.
El esfuerzo por alcanzar los objetivos los llevó desde la disección del cadáver hasta descripción macroscópica y microscópica... Me gustó mucho... la inmunohistoquímica a todas luces innecesaria.
Calificación: 19 ptos
Grupo A4
ResponderBorrarN°3
Me habría gustado saber como se vería el cerebro del cadáver al abrir la bóveda craneana, sobre todo en el contexto del dx de Meningitis Séptica.
Buen trabajo.
Calificación: 17 ptos
Grupo A4
ResponderBorrarN°4 (por descarte).
Calificación 18 ptos